Évaluer la stigmatisation institutionnelle associée à la consommation de substances dans les systèmes de santé canadiens

Vendredi 28 février 2020
Ottawa, Canada

Les Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC), en collaboration avec
l’Agence de la santé publique du Canada et la Commission de la santé mentale du Canada

Objectifs

Cette séance d’échanges Meilleurs Cerveaux avait pour objectif principal de répondre aux questions stratégiques particulières suivantes, qui portent sur les pratiques exemplaires d’évaluation de la stigmatisation structurelle dans les systèmes de santé :

  1. Quelles sont les pratiques exemplaires pour évaluer les efforts organisationnels visant à réduire la stigmatisation structurelle dans les établissements de santé?
  2. Quelles sont les pratiques exemplaires permettant de cerner et d’évaluer les expériences et les effets sur la santé de la stigmatisation institutionnelle que vivent les consommateurs de substances et leurs accompagnateurs dans leurs interactions au sein des systèmes de santé?
  3. Comment pouvons-nous favoriser la compréhension commune et les partenariats chez les intervenants pour appuyer le progrès à cet égard?

La séance avait également pour objectif secondaire de faire avancer ce dossier important en favorisant une compréhension commune et en permettant l’établissement de partenariats entre les intervenants.

Historique et contexte stratégique

La stigmatisation associée à la consommation de substances psychoactives est de plus en plus reconnue comme un problème de société et de santé publique pressant. Les personnes qui consomment ces substances font partie des groupes les plus stigmatisés dans la société, bien que l’ampleur de la stigmatisation varie selon la substance consommée et l’expérience d’autres formes de stigmatisation comme le racisme, l’homophobie, le classisme, etc.

Il faut souligner que la stigmatisation structurelle a des répercussions profondes et peut considérablement aggraver les autres formes de stigmatisation (Hatzenbuehler, 2016). Elle correspond aux règles, aux politiques et aux procédures d’établissements publics ou privés en position d’autorité limitant les droits, les ressources et les possibilités des membres d’un groupe stigmatisé. La stigmatisation structurelle associée à la consommation de substances est omniprésente dans les systèmes de santé et les systèmes sociaux. Constituant un obstacle majeur à la prestation de soins, au rétablissement et à l’amélioration du bien-être des consommateurs de substances, elle entretient les iniquités sociales et les iniquités en santé et aggrave les méfaits de la consommation de substances à l’échelle individuelle et sociale.

Besoin de données probantes

Alors que la crise des surdoses au Canada ne montre aucun signe d’essoufflement, on remarque que les communications et les initiatives des gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux (FPT) reflètent une plus grande reconnaissance du rôle que joue la stigmatisation dans l’apparition et la persistance des méfaits liés à la consommation de substances. Une meilleure compréhension des facteurs qui sous-tendent ces méfaits, comme la stigmatisation structurelle, s’impose pour guider les mesures globales et à long terme – notamment les activités de prévention – prises par les gouvernements en réponse à la consommation problématique de substances au Canada. Il convient toutefois de préciser que les gouvernements FPT ont jusqu’à présent surtout surveillé et analysé la prévalence des comportements et des méfaits associés à la consommation de substances (c.-à-d. les manifestations du problème) et qu’ils n’ont que peu étudié la stigmatisation et les autres facteurs sous-jacents.

L’établissement de collaborations avec des experts en évaluation de la stigmatisation structurelle a permis de mieux comprendre comment intégrer concrètement les mesures d’évaluation présentées dans la littérature des plateformes FPT de recherche et de surveillance. Les lacunes actuellement observées dans le passage des connaissances à la pratique découlent en partie du fait que, dans la littérature, l’évaluation des expériences, des résultats et du maintien de la stigmatisation structurelle est généralement très conceptuelle ou étroitement liée à un contexte local ou à un programme donné. Par ailleurs, des études ont montré que comparativement à la stigmatisation sociale, la stigmatisation structurelle est souvent invisible et plus difficile à percevoir par les personnes opprimées (Livingston, 2013). Ces résultats ont des conséquences importantes sur la conception de mesures de la stigmatisation structurelle lors de l’élaboration d’activités FPT de surveillance et de recherche appliquée. Ces difficultés pourraient être atténuées par la collaboration concrète des organisations offrant des services de santé, des gouvernements FPT, des chercheurs et des experts de la mise en œuvre travaillant dans le domaine de la stigmatisation structurelle ou de la consommation de substances, ainsi que des personnes qui vivent ou qui ont vécu ce type de stigmatisation.

Il existe un corpus documentaire bien établi sur les interventions prometteuses pouvant être déployées dans les systèmes de santé pour réduire la stigmatisation associée à la consommation de substances – p. ex., soutien par les pairs, soutien en matière de réduction des méfaits, interventions fondées sur le contact, etc. (NAS, 2016) –, qui peut servir de guide général pour les activités. Cette séance d’échanges Meilleurs Cerveaux a permis de maximiser l’efficacité de ces interventions par des discussions ciblées sur l’évaluation de la stigmatisation structurelle entre dirigeants des systèmes de santé, chercheurs et experts de la mise en œuvre, par exemple, pour guider l’élaboration d’un cadre fiable et exhaustif qui servirait à l’analyse et au suivi des expériences de stigmatisation structurelle dans les systèmes de santé canadiens. Un tel cadre faciliterait l’orientation des domaines prioritaires, l’allocation des ressources et l’évaluation des interventions, et pourrait potentiellement être utilisé dans d’autres contextes, compte tenu de l’importance de la stigmatisation structurelle associée à la consommation de substances dans d’autres domaines (éducation, logement, services correctionnels, emploi, etc.).

Résultats attendus

Nous nous attendions à ce que cette séance d’échanges Meilleurs Cerveaux :

  1. rappelle aux milieux des politiques et de la recherche en santé publique du Canada et d’ailleurs que la stigmatisation associée à la consommation de substances est un enjeu de santé publique prioritaire;
  2. oriente et renforce la capacité des gouvernements FPT d’évaluer et de surveiller efficacement les expériences de stigmatisation structurelle associée à la consommation de substances présente dans les systèmes de santé canadiens;
  3. permette de connaître les applications potentielles des évaluations (p. ex., études de surveillance nationales, outils d’évaluation clinique comme interRAI, etc.);
  4. soutienne les efforts naissants des dirigeants des systèmes de santé canadiens (p. ex., organisations membres du Forum des professionnels de l’administratrice en chef de la santé publique, Conseil des médecins hygiénistes en chef, Comité sur la consommation problématique de substances et ses méfaits, etc.) visant à prévenir et à atténuer les méfaits de la stigmatisation structurelle associée à la consommation de substances.

Références

  • Hatzenbuehler, M. L. « Structural stigma: Research evidence and implications for psychological science », American Psychologist, vol. 71, no 8, 2016, p. 742-751.
  • Livingston, J. D. Mental illness-related structural stigma: The downward spiral of systemic exclusion, (En ligne), 2013, Calgary (Alberta), Commission de la santé mentale du Canada. Tiré du site Web de la Commission de la santé mentale du Canada.
  • National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine (NAS). Ending discrimination against people with mental and substance use disorders: The evidence for stigma change, Washington (D.C.), National Academies Press, 2016.

Résumés des présentations

La séance d’échanges Meilleurs Cerveaux était animée par Pamela Ponic, directrice générale intérimaire, Division de la santé mentale et du bien-être, à l’ASPC.

Voici un résumé de chaque présentation :

Introduction à la stigmatisation structurelle

Carmen Logie, professeure agrégée, titulaire de la chaire de recherche du Canada sur l’équité et la justice sociale en santé mondiale pour les populations marginalisées, Université de Toronto

Afin de comprendre et de combattre la stigmatisation associée à la consommation de substances, il faut d’abord comprendre le phénomène de la stigmatisation dans toute sa complexité. La stigmatisation est multidimensionnelle, socialement organisée, transversale, préjudiciable et modifiable par des interventions. Concept apparenté à une marque de honte dans la Grèce antique, la stigmatisation a fini par être interprétée comme une partie intégrante du processus d’exclusion sociale. Plus récemment, la stigmatisation est abordée comme un problème structurel, engendré et perpétué par nos systèmes sociaux, culturels, politiques, éducatifs, sanitaires et judiciaires. La stigmatisation structurelle entrave l’accès aux ressources, aux possibilités et à la santé optimale. La stigmatisation est aussi multidimensionnelle : elle peut être perçue (conscience des normes sociales/communautaires hostiles), intériorisée (acceptation des préjugés négatifs), active (exprimée par des gestes), anticipée (attente de rejet) et vécue par procuration (connaissance de cas de rejet). La stigmatisation est aussi un phénomène transversal, associé à une multitude de facteurs sociodémographiques (p. ex. sexe/genre, orientation sexuelle, identité ethnoraciale, statut socioéconomique, incapacité), de pratiques (p. ex. consommation de substances, travail dans l’industrie du sexe) et de problèmes de santé (p. ex. santé mentale, VIH). La stigmatisation est socialement organisée et modulée par l’histoire (p. ex. colonisation), la géographie (p. ex. régions rurales ou urbaines) et les normes socioculturelles (p. ex. normes ou attentes liées au genre). Ainsi, la stigmatisation est une expérience à la fois générale et intimement liée au contexte. La stigmatisation associée à la consommation de substances est alimentée par les stéréotypes négatifs entourant les consommateurs de drogues, lesquels sont renforcés par la couverture médiatique et les politiques publiques et sanitaires. La stigmatisation est transversale, en ce sens que l’interaction entre les identités marginalisées engendre des expériences d’oppression et des possibilités. La stigmatisation liée à la consommation de substances crée des préjudices comme la détresse psychologique, l’isolement social, l’impuissance dans le système de santé et accès restreint aux soins de santé. Il est possible de combattre la stigmatisation associée à la consommation de substances par l’éducation et la formation et par la création de liens entre les fournisseurs de soins de santé, les consommateurs de substances et les services d’aide en milieu de travail.

Mesurer la stigmatisation associée à la consommation de substances dans les établissements de santé

Anne Stangl, présidente, Hera Solutions, et professeure agrégée, École de santé publique Johns Hopkins Bloomberg

Cette présentation a fourni un aperçu du cadre de stigmatisation et de discrimination en santé, et a expliqué comment cet outil peut aider à mesurer la stigmatisation associée à la consommation de substances. La Dre Stangl a passé en revue les principaux aspects de la stigmatisation qui devraient être évalués; les populations dont on devrait recueillir les données; et les méthodes de collecte de données relatives à la stigmatisation dans les établissements de santé. Elle a aussi fourni des exemples de questions qui pourraient être utilisées pour évaluer les facteurs, y compris les attitudes et les perceptions, qui contribuent à la stigmatisation des consommateurs de substances par les travailleurs de la santé, et les signes de stigmatisation chez les consommateurs de substances, y compris de stigmatisation et de discrimination intériorisée, anticipée et expérimentée.

Reconnaître et évaluer la stigmatisation institutionnelle que vivent les consommateurs de substances dans leurs interactions au sein des systèmes de santé

Karen Urbanosky, scientifique, directrice associée, titulaire d’une chaire de recherche du Canada sur la consommation de substances, les dépendances et la recherche sur les services en santé, Université de Victoria

Dans leurs interactions au sein des systèmes de santé, les consommateurs de substances font face à un degré élevé de stigmatisation, surtout lorsque leur consommation s’accompagne de désavantages structuraux (p. ex. itinérance, racialisation, pauvreté, criminalisation, discrimination fondée sur le genre). La stigmatisation anticipée et active peut amener les gens à retarder ou à éviter des traitements médicaux, et peut influer sur les processus et les résultats thérapeutiques lorsque des services sont finalement demandés. Malgré leur fréquence et leur pertinence par rapport à la qualité des soins, les expériences de stigmatisation sont très peu prises en compte dans les cadres de mesure et de surveillance du rendement existants. Les recherches menées par notre équipe et d’autres ont été consacrées à définir les soins de santé sûrs et non stigmatisants aux yeux des consommateurs de substances, dans le cadre de travaux plus vastes visant à concevoir des approches axées sur l’équité pour surveiller la santé des populations et les systèmes de santé. Cela inclut notre étude qui applique le concept de sécurisation culturelle (né des efforts pour combattre le racisme et améliorer les soins de santé aux Autochtones en Nouvelle‑Zélande) pour évaluer le sentiment de sécurité dans les soins de première ligne. Les conclusions – qui révèlent l’importance de soins respectueux, confidentiels et sensibles aux désavantages structurels – concordent avec celles d’autres recherches sur la création de mesures de la stigmatisation associée à la consommation de substances dans les milieux de soins de santé (p. ex. échelle des mécanismes de la stigmatisation associée à la consommation de substances) et sur les modèles de soins collaboratifs efficaces pour les femmes qui consomment des substances. L’examen et la synthèse de ces pistes de recherche convergentes renseignent sur des outils et des indicateurs prometteurs pour mesurer la stigmatisation associée à la consommation de substances, à utiliser dans la surveillance de la santé des populations et la mesure du rendement des systèmes de santé.

Reconnaître et évaluer les efforts organisationnels visant à réduire la stigmatisation structurelle et ses effets sur les résultats de santé

Annette Browne, professeure, École de sciences infirmières, Université de la Colombie‑Britannique

Il existe des données probantes fiables témoignant de l’effet négatif de la stigmatisation structurelle sur les soins et les résultats de santé, en particulier pour les personnes faisant l’objet de disparités en matière de santé et d’iniquités sociales. On en sait moins sur la manière de reconnaître et d’évaluer les efforts des établissements et des organisations pour réduire la stigmatisation structurelle, notamment à l’égard des personnes stigmatisées pour des raisons liées à leur consommation de substances. En m’appuyant sur des perspectives théoriques cruciales et des études sur la manière de favoriser l’équité en santé dans divers milieux, j’ai abordé les sujets suivants : (a) l’utilité potentielle de porter le regard au-delà des mesures individuelles; (b) les stratégies novatrices pour mesurer les efforts des établissements et des organisations en vue de réduire les effets négatifs de la stigmatisation structurelle; et les répercussions d’une approche possible de la mesure des effets de ces efforts sur les résultats de santé.

Références en ligne

  1. Browne, A. J., Varcoe, C., Ford-Gilboe, M., Nadine Wathen, C., Smye, V., Jackson, B. E., et coll. (2018). « Disruption as opportunity: Impacts of an organizational health equity intervention in primary care clinics (en anglais seulement) ». International Journal for Equity in Health, vol. 17, no 1, 154.
  2. Browne, A. J. (2017). « Moving beyond description: Closing the health equity gap by redressing racism impacting Indigenous populations (en anglais seulement) ». Social Science and Medicine, vol. 184, p. 23-26.
  3. Logie, C. H., Williams, C. C., Wang, Y., Marcus, N., Kazemi, M., Cioppa, L, et coll. (2019). « Adapting stigma mechanism frameworks to explore complex pathways between intersectional stigma and HIV-related health outcomes among women living with HIV in Canada (en anglais seulement) ». Social Science and Medicine, vol. 232, p. 129-138.
  4. Logie, C. H., James, L., Tharao, W., & Loutfy, M. R. (2011). « HIV, Gender, Race, Sexual Orientation, and Sex Work: A Qualitative Study of Intersectional Stigma Experienced by HIV-positive Women in Ontario, Canada (en anglais seulement) ». PLoS medicine, 8(11).
  5. Nyblade, L., Stockton, M. A., Giger, K., Bond, V., Ekstrand, M. L., Mc Lean, R, et coll. (2019). « Stigma in health facilities: why it matters and how we can change it (en anglais seulement) ». BMC medicine, vol. 17, no 1), 25.
  6. Agence santé publique du Canada (2019). « Lutte contre la stigmatisation : vers un système de santé plus inclusif ». Rapport de l’administratrice en chef de la santé publique sur l’état de la santé publique au Canada 2019.
  7. Stangl, A. L., Earnshaw, V. A., Logie, C. H., van Brakel, W., Simbayi, L. C., Barré, I., et Dovidio, J. F. (2019). « The Health Stigma and Discrimination Framework: a global, crosscutting framework to inform research, intervention development, and policy on health-related stigmas (en anglais seulement) ». BMC medicine, vol. 17, no 1, 31.
  8. Turan, J. M., Elafros, M. A., Logie, C. H., Banik, S., Turan, B., Crockett, K. B, et coll. (2019). « Challenges and opportunities in examining and addressing intersectional stigma and health (en anglais seulement) ». BMC medicine, vol. 17, no 1, 7.
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